დამტკიცებულია
საქართველოს მთავრობის
2009 წლის 9 დეკემბრის
N218 დადგენილებით
,,სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის
სამედიცინო დაზღვევის", ,,სახალხო არტისტების, სახალხო მხატვრებისა და რუსთაველის პრემიის ლაურეატების ჯანმრთელობის დაზღვევის", ,,კომპაქტურ დასახლებებში
მყოფ იძულებით გადაადგილებულ პირთა სამედიცინო დაზღვევის", ,,მზრუნველობამოკლებულ ბავშვთა სამედიცინო დაზღვევის" სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში
2010 წელს ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით მოსახლეობისათვის გადასაცემი სადაზღვევო
ვაუჩერის პირობები
მუხლი 1. ზოგადი დებულებები
1. ეს პირობები განსაზღვრავს სიღარიბის დადგენილ ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობისათვის, სახალხო არტის¬ტე¬ბის, სახალხო მხატვრებისა და რუსთაველის პრემიის ლაუ¬რეა-ტებისათვის, კომპაქტურ დასახლებებში მყოფ იძულებით გა-დაადგილებულ პირთათვის და მზრუნველობამოკლებული ბავ-შვე¬ბისათვის ჯანმრთელობის დაზღვევის განხორციელების წე-სებს, სადაზღვევო ვაუჩერის ღირებულებას, მისი გამოყენების, გა¬-დაცემისა და განაღდების საკითხებს, ადგენს სადაზღვევო ვაუჩერის მიმოქცევასთან დაკავშირებულ ფიზიკურ და იური-დიულ პირთა უფლებებსა და მოვალეობებს, არეგულირებს სა-დაზღვევო ვაუჩერის მიმოქცევასა და სარგებლობასთან და-კავშირებულ საკითხებს (შემდგომში - ვაუჩერის პირობები). ვაუჩერის პირობები არ ვრცელდება სხვა სახის ვაუჩერებზე.
2. ამ დადგენილებით განსაზღვრული ვაუჩერის პირობები და სადაზღვევო კომპანიის წერილობითი დადასტურება პროგ¬რა-მაში მონაწილეობის თაობაზე ერთობლივად წარმოადგენს შეთანხმებას სააგენტოსა და სადაზღვევო კომპანიებს შორის დადგენილებით გათვალისწინებული უფლებებისა და ვალდებუ-ლე¬ბების შესრულების თაობაზე და, შესაბამისად, მხარეები თა¬ვი-სუფლ¬დებიან რაიმე დამატებითი ხელშეკრულების გაფორმე-ბისაგან (მათ შორის, სადაზღვევო პრემიის გადახდის მიზნით).
მუხლი 2. სადაზღვევო ვაუჩერი
1. სადაზღვევო ვაუჩერი არის ,,სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის", ,,სახალხო არტისტების, სახალხო მხატვრებისა და რუსთაველის პრემიის ლაურეატების ჯანმრთელობის დაზღვე¬ვის", ,,კომპაქტურ დასახ-ლე¬ბებში მყოფ იძულებით გადაადგი¬ლებულ პირთა სამედიცინო დაზღვევის", ,,მზრუნველობა¬მოკლე¬ბულ ბავშვთა სამედიცინო დაზღვევის" სახელმწიფო პროგრამ¬ების ფარგლებში ამ მუხ¬ლის მე-2 პუნქტით გათვალისწი¬ნე¬ბული პირებისათვის (ოჯახე¬ბი-სათვის) გადაცემული მიმოქცევა¬დი ფინანსური ინსტრუმენტი, რომელიც განკუთვნილია ჯან¬მრთელობის დაზღვევის დასაფი-ნანსებლად.
2. 2010 წელს სადაზღვევო ვაუჩერი მიეცემათ ამ დად¬გე-ნილების ¹2 დანარ¬თის შესაბამისად შემდეგ ბენეფი¬ცია¬რებს:
ა) ოჯახებს, რომლებიც რეგისტრირებული არიან ,,სოცი¬ა-ლურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში" და მათ¬თვის მინიჭებული სარეიტინგო ქულა არ აღემატება 70 000-ს;
ბ) ამ დადგენილების მე-2 მუხლის პირველი პუნქტით გან¬სა-ზღვრულ იძულებით გადაადგილებულ ოჯახებს;
გ) ბავშვთა სააღმზრდელო დაწესებულებებში, მცირე ტი¬პის საოჯახო სახლებსა და სკოლა-პანსიონებში (დანართი ¹1) მცხოვრებ (მათ შორის, ობოლ, მშობელთა მზრუნველობას მოკლებულ და შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე) ბავ¬შ¬ვებს;
დ) რეინტეგრაციაში ან/და მინდობით აღზრდაში მყოფ ბავ¬შ-ვებს, რომელთა გამოც ოჯახები იღებენ რეინტეგრაციის შემ¬წეობას ან შვილობილად აყვანის (მინდობით აღზრდის) ანა¬ზღა¬ურებას;
ე) ამ დადგენილების მე-2 მუხლის მე-2 პუნქტით განსაზღ¬ვ-რულ სახალხო არტისტებს, სახალხო მხატვრებსა და რუსთა¬ვე¬ლის პრემიის ლაურეატებს.
3. დაუშვებელია სადაზღვევო ვაუჩერის გაცემა ან სადაზღ-ვევო პრემიის დაფინანსება ერთდროულად ამ მუხლის მე-2 პუნქტით გათვალისწინებული ორი ან მეტი საფუძვლით.
4. სადაზღვევო ვაუჩერის გაცემა არ მოხდება პირებისა¬თვის, რომლებიც არიან 2009 წლის ,,სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყო¬ფი მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგ¬რამის" ან 2009 წლის "სახალხო არტის¬ტების, სახალხო მხატვ¬რებისა და რუსთაველის პრემიის ლაუ¬რეატების ჯანმრთე¬ლო¬ბის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის" მოსარგებლეები და რომლებიც სურვილს არ გამოთქვამენ სადაზღვევო კომ¬პანიის შეცვლის თაობაზე, ან რომელთა მზღვეველიც არ წყვეტს პროგ¬რამაში მონაწილეობას.
5. ამ მუხლის მე-4 პუნქტით განსაზღვრულ მოსარგებ¬ლეებს სადაზღვევო ხელშეკრულება უახლდებათ ავტომატურად ამ დადგენილებით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერის პი¬რო-ბების შესაბამისად, ამასთან, ამ მუხლის მე-2 პუნქტის „ა" და „ბ" ქვეპუნქტებით განსაზღვრული ოჯახებისათვის სადაზღ¬ვევო ხელშეკრულების გაგრძელება მოხდება გაგრძელების დროი-სათვის წევრთა არსებული შემადგენლობის გათვა¬ლის¬წინებით.
6. ამ მუხლის მე-4 პუნქტის შესაბამისად სადაზღვევო ხელ-შეკრულების ავტომატურად გაგრძელება არ მოხდება ,,სო-ციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში" რეგისტრაციის საფუძვლით მოსარგებლე პირებისათვის, რო¬მელ-თა სარეიტინგო ქულაც სადაზღვევო დაფარვის ვადის ამო¬წურვის პერიოდისათვის აღემატება 70 000-ს.
7. სადაზღვევო ვაუჩერის წარდგენა სადაზღვევო ორგა¬ნი-ზაციაში უთანაბრდება საქართველოს სამოქალაქო კოდექსით გათვალისწინებულ სადაზღვევო შესატანის გადახდას.
8. ვაუჩერების ბეჭდვასა და დარიგებას უზრუნველყოფს სააგენტო, ამ დადგენილების ¹2 დანართის შესაბამისად.
9. სადაზღვევო ვაუჩერი არ წარმოადგენს მკაცრი აღრიცხ¬ვის დოკუმენტს.
10. სადაზღვევო ვაუჩერის ფორმას ამტკიცებს სააგენტო.
11. სააგენტო უფლებამოსილია, არ გასცეს სადაზღვევო ვაუჩერი იმ შემთხვევაში, თუ კანონმდებლობის შესაბამისად სადაზღვევო ვაუჩერის გაცემამდე სააგენტოს უფლება¬მო¬სი¬ლი წარმომადგენლის მხრიდან ეჭვქვეშ დგას მინიჭებული სა¬რეი-ტინგო ქულის სიდიდე. ამ შემთხვევაში სააგენტო უზრუნ¬ველ-ყოფს, კანონმდებლობით განსაზღვრული პროცედურებით, ოჯა-ხის სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის განმეორებით შეს-წავ¬ლას.
მუხლი 3. სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული
სამედიცინო დაზღვევის პირობები
1. სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული სამედიცინო დაზღვევის პირობები ითვალისწინებს ქვემოთ ჩამოთვლილი სა-მედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას, რომელსაც დაფარავს მზღვეველი:
ა) ამბულატორიული მომსახურების ხარჯების ანაზღა¬უ¬რება:
ა.ა) ამბულატორიული მომსახურება (ოჯახის ექიმის ან უბ¬ნის ექიმის მიერ მიწოდებული მომსახურება); სპეციალის¬ტების მიერ მიწოდებული ამბულატორიული მომსახურება, გა¬დაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება; ოჯახის ექიმის, უბნის ექიმის, ექთნის მომსახურება ბინაზე, საჭიროების შემთ¬ხ¬ვევაში;
ა.ბ) ექიმის დანიშნულებით ელექტროკარდიოგრაფიული, ექოსკოპიური და რენტგენოლოგიური გამოკვლევები, გეგმურ ქი-რურ¬გიულ ჰოსპიტალიზაციასთან დაკავშირებული ლაბორა-ტორიული და ინსტრუმენტული გამოკვლევები;
ა.გ) ექიმის დანიშნულებით ამბულატორიულ დონეზე კლინიკურ-ლაბორატორიული გამოკვლევები: სისხლის საერთო ანალიზი, შარდის საერთო ანალიზი და კრეატინი, გლუკოზა პერიფერიულ სისხლში, ორსულობის ტესტი, ჰემოგლობინი, განავლის ანალიზი ფარულ სისხლდენაზე;
ა.დ) შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირთა (შშმპ) სოციალური ექსპერტიზისათვის, კერძოდ, შშმპ-ს სტატუსის მი-სანიჭებლად საჭირო გამოკვლევები, გარდა მაღალტექნოლო¬გი¬უ-რი გამოკვლევებისა (კომპიუტერული ტომოგრაფია და ბირთ¬ვულ-მაგნიტურ-რეზონანსური გამოკვლევები);
ა.ე) ამბულატორიულ დონეზე ყველა სახის სამედიცინო ცნობებისა და რეცეპტების გაცემა (გარდა სამსახურის დაწ-ყებასთან დაკავშირებული ფორმა ¹IV-100/ა, სსიპ - შსს-ს მომ-სახურების სააგენტოში ავტომობილის მართვის მოწმობისა და იარაღის შენახვის/ტარების უფლების მისაღებად წარსად¬გენი ცნობე¬ბისა);
ბ) სტაციონარული მომსახურების ხარჯების ანაზღაურება:
ბ.ა) გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, მათ შო-რის, გართულებულ ორსულობასთან, მშობიარობასთან და ლოგინობის ხანასთან დაკავშირებული ჰოსპიტალიზაცია;
ბ.ბ) გეგმური ქირურგიული ოპერაციები (მათ შორის, დღის სტაციონარი), სადაზღვევო წლიური ლიმიტი 15 000 ლარი;
ბ.გ) ქიმიოთერაპიისა და სხივური თერაპიის ხარჯები, სადაზღვევო წლიური ლიმიტი 12 000 ლარი;
გ) მშობიარობასთან დაკავშირებული ხარჯები 400 ლარი.
2. სამედიცინო დაზღვევის პირობების შესაბამისად სა-დაზღვევო ვაუჩერით არ ანაზღაურდება ქვემოთ ჩამოთვლილი სა¬მედიცინო მომსახურებებისათვის გაწეული ხარჯები:
ა) სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში შესაბამისი წლის სახელმწიფო და ადგილობრივი თვითმმართველი ერთეუ¬ლის ბიუჯეტების ფარგლებში სხვა სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამებით დაფარული ხარჯები და მომსახურებები;
ბ) თერაპიული პროფილის გეგმური ჰოსპიტალური მომსა-ხურება;
გ) სამედიცინო ჩვენებისა და ექიმის დანიშნულების გა¬რეშე მკურნალობა, თვითმკურნალობა;
დ) საზღვარგარეთ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარ-ჯები;
ე) სანატორიულ-კურორტული მკურნალობა;
ვ) ესთეტიკური ქირურგიის, კოსმეტიკური მიზნით ჩატარე-ბული მკურნალობა;
ზ) სექსუალური დარღვევების, უშვილობის მკურნალობის ხარჯები;
თ) შიდსის, ქრონიკული ჰეპატიტის მკურნალობის ხარჯე¬ბი;
ი) თუ სამედიცინო მომსახურების საჭიროება დადგა თვით-და¬¬შავების, ტერორისტულ ან კრიმინალურ აქტებში მო¬ნა¬წილე-ობის, ან ნარკოტიკული ზემოქმედების შედეგად;
კ) ტრანსპლანტაციის (გარდა ბროლის იმპლანტაციისა), აგრეთვე ეგზოპროთეზირების ხარჯები.
3. ამ მუხლით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული სამედიცინო დაზღვევის პირობები ვრცელდება 2009 წლის "სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სა¬მე-დიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის" მოსარგებ¬ლე¬ებ¬ზეც.
მუხლი 4. სადაზღვევო ურთიერთობის სუბიექტები
1. სადაზღვევო ურთიერთობის სუბიექტები არიან:
ა) დამზღვევი - ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხ¬ლის მე-2 პუნ¬ქ-ტის:
ა.ა) „ა" და „ბ" ქვეპუნქტებით განსაზღვრულ ბენეფიცია¬რ-თათვის - ოჯახის სრულწლოვანი ქმედუნარიანი წევრი ან ოჯა¬ხის უფლებამოსილი წარმომადგენელი;
ა.ბ) „გ" ქვეპუნქტით განსაზღვრული ბენეფიციარისათვის - შესაბამისი დაწესებულების ხელმძღვანელი;
ა.გ) „დ" ქვეპუნქტით განსაზღვრული ბენეფიციარისათვის - ბავშვის მშობელი ან სხვა კანონიერი წარმომადგენელი, მინ¬დობით აღზრდის შემთხვევაში - დედობილი/მამობილი;
ა.დ) „ე" ქვეპუნქტით განსაზღვრული ბენეფიციარისათვის - თვით ბენეფიციარი ან მისი კანონიერი წარმომადგენელი;
ბ) დაზღვეული - ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-2 პუნქტით განსაზღვრული ბენეფიციარი;
გ) მზღვეველი - საქართველოს კანონმდებლობის შესაბა-მისად ლიცენზირებული სადაზღვევო ორგანიზაცია, რომელიც სააგენტოს წერილობით დაუდასტურებს, რომ ეთანხმება წინა-მდებარე ვაუჩერის პირობებს.
2. სადაზღვევო პოლისი არის სადაზღვევო ხელშეკრულე¬ბისა და სადაზღვევო სერტიფიკატის ერთობლიობა. სადაზღ¬ვევო ხელშეკრულება ფორმდება მზღვეველსა და დამზღვევს შორის. სადაზღვევო სერტიფიკატი მიეცემა ბენეფიციარი ოჯა¬ხის ყველა რეგისტრირებულ წევრს ინდივიდუალურად.
მუხლი 5. სადაზღვევო ორგანიზაციისათვის
მიკუთვნების წესი
1. დამზღვევს სასურველი მზღვეველის შესარჩევად აქვს თავისუფალი არჩევანის გაკეთების შესაძლებლობა ამ დადგე-ნილების ¹2 დანარ¬თით განსაზღვრული დროის განმავ¬ლობაში.
2. 2009 წლის "სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახ-ლეობის სახელმწიფო პროგრამისა" და "სახალხო არტისტების, სახალხო მხატვრებისა და რუსთაველის პრემიის ლაურეატების ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის" მოსარ¬გებ-ლეები, რომლებიც სურვილს გამოთქვამენ სადაზღვევო კომ¬პანიის შეცვლის თაობაზე, მიმართავენ სააგენტოს წერილო¬ბითი განცხადებით სადაზღვევო ხელშეკრულების ვადის ამო¬წურვამდე ორი თვით ადრე. თავის მხრივ, სააგენტო უზრუნ¬ველყოფს მიღებული ინფორმაციის მზღვეველისათვის გადაცე¬მას. იმ შემთხვევაში, თუ დამზღვევი მიღებული ვაუჩერის საფუძველზე არ გააფორმებს დადგენილ ვადაში სადაზღვევო ხელშეკრულებას, ბენეფიციარი ავტომატურად ითვლება იმავე მზღვეველის დაზღვეულად, ამ დადგენილებით განსაზღვრული ვა¬უ¬ჩერის პირობების შესაბამისად.
3. მზღვეველი ორგანიზაციები, რომლებიც წყვეტენ 2010 წლის ,,სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამე-დიცინო დაზღვევის", ,,სახალხო არტისტების, სახალხო მხატვ-რებისა და რუსთაველის პრემიის ლაურეატების ჯანმრთე¬ლო¬ბის დაზღვევის", ,,კომპაქტურ დასახლებებში მყოფ იძულე¬ბით გადაადგილებულ პირთა სამედიცინო დაზღვევის", ,,მზრუნ¬ვე-ლობამოკლებულ ბავშვთა სამედიცინო დაზღვევის" სახელმ¬წი¬ფო პროგრამებში მონაწილეობას, შეწყვეტამდე 2 თვით ადრე წერილობით აცნობებენ სამინისტროს, მაგრამ, ამასთანავე, ფა-რავენ აღებულ ვალდებულებებს.
4. თავისუფალი არჩევანის პერიოდის გასვლის შემდეგ ბე-ნეფიციარების მზღვეველებს შორის გადანაწილებას ახორციე¬ლებს სააგენტო შემთხვევითი შერჩევის საფუძველზე. თითოეუ¬ლი პროგრამის ფარგლებში გადანაწილება ხდება იმავე პრო¬პორციით, როგორც გადანაწილდა ბენეფიციარები მოცემულ რე¬გი¬ონში სადა-ზღვევო ორგანი¬ზაციებს შორის თავი¬სუ¬ფა¬ლი არ¬ჩევა¬ნისათვის დაწესებულ პერიოდში. ვაუჩერის პირო¬ბების მე-2 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა" და „ბ" ქვეპუნქტებით გან¬სა¬ზღვრულ ბენეფიციართა შემთხვევაში გადანაწილებისას ერ¬თე¬ულად განიხილება ოჯახი.
5. ამ მუხლის მე-6 პუნქტით გათვალისწინებულ შემთხვე-ვებში სადაზღვევო ხელშეკრულება ძალაშია დამზღვევის ხელ-მოწერის გარეშე. სააგენტო უზრუნველყოფს შესაბამისი მზღვე¬ვე-ლი¬სათვის დაზღვეულების შესახებ ინფორმაციის მიწოდებას სადაზღვევო პერიოდის დაწყებამდე.
6. ბენეფიციარი უფლებამოსილია უარი განაცხადოს და¬ზღ-ვევაზე. უარის შემთხვევაში აუცილებელია სააგენტოში წერილობითი შეტყობინების წარდგენა, რომელიც ხელმოწერი¬ლია ბენეფიციარის ან მისი კანონიერი წარმომადგენლის მიერ. ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა" და „ბ" ქვეპუნქტებით განსაზღვრულ ბენეფიციართა შემთხვევაში, და-ზღვევაზე უარი დასაშვებია მხოლოდ მთლიანად ოჯახზე და თუ არსებობს ოჯახის ყოველი სრულწლოვანი ქმედუნარიანი წევრის ან მისი კანონიერი წარმომადგენლის ხელმოწერით და¬დას-ტურებული თანხმობა.
7. პოლისის ძალაში შესვლიდან 12 კალენდარული თვის შემდეგ დამზღვევს აქვს მზღვეველის შეცვლის უფლება.
მუხლი 6. ვაუჩერის განაღდება, სადაზღვევო შესატანის
(პრემიის) ოდენობა და გადახდის წესი
1. ვაუჩერის განაღდებას ახდენს სააგენტო შესაბამისი წლის სახელმწიფო ბიუჯეტით გამოყოფილ ასიგნებათა ფარ¬გ¬ლებ¬ში მზღვეველის მიერ წარდგენილი ინფორმაციის საფუძ¬ველზე.
2. 2010 წელს გაფორმებული ხელშეკრულებით დაზღვეულ¬ზე გათვლილი ყოველწლიური სტანდარტული სადაზღვევო შე¬სატანი (პრემია) განისაზღვრება 180 ლარის ოდენობით (საბა¬ზისო პრემია).
3. თითოეულ დაზღვეულზე გადასახდელი სადაზღვევო პრემია გამოითვლება საბაზისო პრემიის შესაბამის კოეფიცი¬ენტ¬ზე ნამრავლით.
4. სააგენტოს მიერ 2010 წელს გაფორმებული სადაზღვევო ხელშეკრულებით პრემიის გადახდა წარმოებს ყოველთვიურად ერთ დაზღვეულზე ვაუჩერის სტანდარტული ღირებულების ერთი მეთორმეტედის პრინციპით და შესაბამისი კოეფიციენტის გამოყენებით:
ა) 0-64 წწ. - 12,93 ლარი (კოეფიციენტი 0,862);
ბ) 65 წელი და მეტი - 21,43 ლარი (კოეფიციენტი 1,429).
5. ვაუჩერის პირობების მე-2 მუხლის მე-2 პუნქტის „ა" და „ბ" ქვეპუნქტებით განსაზღვრულ შემთხვევებში მზღვეველისა¬თვის გადასახდელი სადაზღვევო პრემიის გადახდა ხდება მთლიანად ოჯახის სასარგებლოდ და მისი ოდენობა შეადგენს ამ ოჯახის თითოეული წევრისათვის დადგენილი სადაზღვევო შესატანების ჯამს.
6. სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში ერთი ოჯახისა¬თვის გადასახდელი სადაზღვევო პრემიის ოდენობა შეიძლება შეიც-ვალოს მხოლოდ ოჯახის რომელიმე წევრის დაბადების ან შვილად აყვანის გამო. ამ შემთხვევაში სადაზღვევო პერიოდის ათვლა იწყება ბავშვის დაბადებიდან ან შვილად აყვანის დღიდან და არასრული სადაზღვევო წლის შესაბამისი პრემია განისაზღვრება დროის პროპორციულად. ამასთან, იმ თვის სადაზღვევო პრემია, როდესაც მოხდა ახალი წევრის დაბადება ან შვილად აყვანა, ანაზღაურდება სრულად.
7. სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში დაზღვეულის ასაკის ცვლილების გამო პრემიის ოდენობა არ იცვლება.
8. სააგენტოს მიერ მზღვეველისათვის ყოველი თვის შესაბამისი სადაზღვევო პრემიის გადახდა წარმოებს ყოველთ¬ვი-ურად, არა უგვიანეს მიმდინარე თვის 20 რიცხვამდე.
9. სააგენტოს მიერ სადაზღვევო პრემიის გადახდა არ წარმოადგენს "სახელმწიფო შესყიდვების შესახებ" საქართვე¬ლოს კანონით გათ¬ვალისწინებულ შესყიდვას.
მუხლი 7. სადაზღვევო პერიოდი
1. სადაზღვევო ხელშეკრულებები ძალაში შედის ამ დად-გენილების ¹2 დანართის შესაბამისად, გარდა ვა¬უჩერის პირო¬ბების მე-2 მუხლის მე-4 პუნქტით გათვალის¬წინებული შემთხვე¬ვებისა. ამ შემთხვევაში ახალი სადაზღვევო ხელშეკრულება ძალაში შედის არა უადრეს ძველი ხელშეკრუ¬ლების ვადის ამოწურვის 24 საათიდან.
2. გაფორმებული სადაზღვევო ხელშეკრულებების სადაზღ-ვევო პერიოდი განისაზღვრება ერთი წლით.
3. ბენეფიციარი ოჯახის დაზღვეული წევრები ინარჩუნებენ სადაზღვევო ხელშეკრულებით გათვალისწინებულ მომსახუ¬რე¬ბის მიღების უფლებას მთლიანი სადაზღვევო პერიოდის გან-მავლობაში, მიუხედავად "სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში" ბენეფიციარის სარეიტინგო ქულის ცვლილებისა ან რეგისტრაციის გაუქმებისა. ამასთან, სააგენ¬ტოს მხრიდან სადაზღვევო პრემიის გადახდის ვალდებულება არსებობს დაზღვეული პირის გარდაცვალების შემთხვევაშიც, სადაზღვევო პერიოდის დასრულებამდე.
მუხლი 8. სადაზღვევო ორგანიზაციების ვალდებულებები
1. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია, უზრუნველყოს ბენეფიციარების დაზღვევის თანაბარი ხელმისაწვდომობა, ყო-ველ¬გვარი დისკრიმინაციის გარეშე. ამასთან, დაუშვებელია:
ა) ბენეფიციარისათვის რაიმე მიზეზით დაზ¬ღვევაზე უარის თქმა;
ბ) ბენეფიციარისათვის რაიმე მიზეზით დაზ¬ღვევის ხელ-შეკრულების გაგრძელებაზე უარის თქმა;
გ) სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში რომელიმე ბე-ნეფიციარისათვის სადაზღვევო ხელშეკრულების გაუქმება ან აღებული ვალდებულებების უარყოფა;
დ) რაიმე სახის დამატებითი სადაზღვევო შესატანის ან სხვა გადასახადის დაწესება სადაზღვევო ორგანიზაციის ან მისი წარმომადგენლის მიერ ხელშეკრულების გაფორმების, გაგრძელების ან სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში.
2. მზღვეველს არ აქვს უფლება, დაზღვეულს შესთავაზოს ამ დადგენილებით განსაზღვრულ სადაზღვევო პირობებზე უა¬რესი პირობები.
3. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია, უზრუნველყოს ბენეფი¬ციარების სამედიცინო მომსახურების ხელმისა¬წვდო¬მო¬ბა, ამასთან:
ა) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლების კონტრაქტი-რებისას მზღვეველმა უნდა უზრუნველყოს ამ დადგენილებით განსაზღვრული გეოგრაფიული ხელმისაწვდომობის კრიტერი¬უ-მების დაცვა, კერძოდ: ამბულატორიული მომსახურება საცხოვ-რებელი ადგი¬ლის მიხედვით, ,,სიღარიბის ზღვარს ქვე¬მოთ მყოფი მოსახ¬ლე¬ობის სამედიცინო დაზღვევის" სახელმწიფო პროგრამის მოსარ¬გებლეებისათვის ,,სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონა¬ცემ¬თა ერთიან ბაზაში" მითითებული მისა¬მართის გათვალის-წინე¬ბით;
ბ) არ უნდა არსებობდეს რაიმე ბარიერი და შეზღუდვა სა¬მე-დიცინო მომსახურების მიმწოდებლის არჩევისას დაზღვეუ¬ლის მიერ გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურების მიღების საჭი¬რო-ების შემთხვევაში;
გ) გეგმური მომსახურების მიღებისას მოლოდინის პერიო¬დი არ უნდა აღემატებოდეს 6 თვეს;
დ) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელთან გაფორმე-ბული ხელშეკრულება არ უნდა მოიცავდეს ისეთ პირობებს, რომლებიც დაზღვეულებისათვის შექმნის ბარიერებს დაზღვე¬ვით გათვალისწინებული დროული და ხარისხიანი მომსახუ¬რების მისაღებად;
ე) მზღვეველი ვალდებულია, აანაზღაუროს ზარალი იმ შემთხვევაშიც, როცა მოლოდინის პერიოდის განმავლობაში რაიმე მიზეზით შეწყდა სადაზღვევო ხელშეკრულება;
ვ) სადაზღვევო კომპანიის მიერ გეგმური ქირურგიული ოპერაციების ხარჯები ანაზღაურდება მხოლოდ მზღვეველის მიერ შერჩეულ ლიცენზირებულ სამედიცინო დაწესებულებებში.
4. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია, უზრუნველყოს თითოეულ დამზღვევთან სადაზღვევო ხელშეკრულების გაფორ-მება და გასცეს თითოეული დაზღვეულისათვის სადაზღვევო სერტიფიკატი, მიუხედავად მიკუთვნების წესისა.
5. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია, უზრუნველყოს დაზღვეულების ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ინფორმა-ციის კონფიდენციალურობა.
6. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია, შექმნას და¬ზღ-ვეულების საჩივრებისა და პრეტენზიების განხილვის შიდა პროცედურა, რომელიც უზრუნველყოფს დაზღვეულის უფლებას შეუფერხებლად დაუკავშირდეს ან შეხვდეს კომპანიის წარმო¬მად-გენელს სადაზღვევო ან სამედიცინო მომსახურებაში არსე¬ბუ¬ლი პრობლემების გადაჭრის მიზნით.
7. თუ რომელიმე სადაზღვევო ორგანიზაცია რაიმე მი¬ზეზის გამო ვერ ასრულებს დადგენილ წესებს ან ვალდებუ¬ლებებს დაზღვეულების მიმართ და არსებობს ამის შესახებ სასამართლოს შესაბამისი გადაწყვეტილება, მაშინ დაზღვეუ¬ლები გადანაწილდებიან იმავე პროპორციით, რა პროპორციი¬თაც არიან გადანაწილებული დანარჩენი დაზღვეულები სხვა კომპანიებს შორის.
მუხლი 9. სადაზღვევო კომპანიების ანგარიშგება
სახელმწიფოს წინაშე
1. ყოველთვიურად, არა უგვიანეს მომდევნო თვის 10 რიცხ-ვისა, მზღვეველმა სააგენტოში უნდა წარადგინოს:
ა) ინფორმაცია დაზღვეულების შესახებ;
ბ) ცვლილებები დაზღვეულთა სიაში;
გ) ინფორმაცია დაზღვეულების ზარალის შესახებ.
2. ამ მუხლის პირველი პუნქტით გათვალისწინებული ინფორმაციის წარდგენის ვადასა და ფორმატს, სადაზღვევო ტექნიკური საკითხების განმხილველი საბჭოს რეკომონდაციის გა-თვალის¬წინებით, ამტკი¬ცებს საქართველოს შრომის, ჯან¬მრთე-ლობისა და სოციალური დაცვის მინისტრი ინდივი¬დუა¬ლუ¬რი ადმინისტრაციულ-სამართ¬ლებრივი აქტით.
3. სადაზღვევო ორგანიზაციამ სააგენტოში უნდა წარად-გინოს ვაუჩერის მეშვეობით დაზღვეული პორტფელის 12 თვის ტექნიკური შედეგი.
4. ინფორმაციის მიწოდებისა და ფორმატის განსაზღვ¬რისას დაცული უნდა იყოს დაზღვეულების ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ინფორმაციის კონფიდენციალურობა.
მუხლი 10. დაზღვევით გათვალისწინებული სამედიცინო
მომსახურების მიწოდების პრინციპები
დაზღვეულების სამედიცინო მომსახურების თანაბარი ხელმისაწვდომობა უზრუნველყოფილია ყოველგვარი დისკრიმი-ნა¬ციის გარეშე, ამასთან:
ა) სადაზღვევო პოლისითა და ამ დადგენილებით განსაზღ-ვრული ანაზღაურებადი სამედიცინო მომსახურება დაზღვე-ულებს მიეწოდებათ სრული მოცულობით პაციენტის საჭირო¬ების შესაბამისად;
ბ) დაუშვებელია რაიმე სახის დამატებითი ან სხვა გა-დასახადის დაწესება იმ სამედიცინო მომსახურებაზე, რომელიც სრულად ანაზღაურდება ამ სადაზღვევო პოლისით.
მუხლი 11. სამედიცინო დაზღვევის სისტემის წარმატებული
ფუნქციონირების ტექნიკური უზრუნველყოფა
და ინფორმაციის საჯაროობა
1. სამედიცინო დაზღვევის პროგრამების მიმდინარეობისა და შედეგების შესახებ ინფორმაციის საჯაროობას, კომ¬¬პე¬ტენ¬ციის ფარგლებში, უზრუნველყოფს საქართველოს შრო¬მის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრო.
2. სამინისტროში შექმნილი სათათბირო ორგანო - სა-დაზღვევო ტექნიკური საკითხების განმხილველი საბჭო უზ-რუნველყოფს პროცესში მონაწილე მხარეების მიერ წარდგე¬ნილი წინადადებების განხილვას და შეიმუშავებს რეკომენ¬და¬ციებს ტექნიკურ და ფინანსურ გადაწყვეტილებათა ინტერ¬პრეტი-რებისათვის.